Faskiamanipulaatio fysioterapiassa, käytännön läheisiä katsauksia

Kokemuksia Faskiamanipulaation® käytöstä lasten ja aikuisten neurologisessa fysioterapiassa

Yhteenveto tuoreimmasta tutkimuksesta Faskiamanipulaation® vaikutuksesta AVH jälkeiseen alaraajan spastisuuteen:

”Faskiamanipulaatiolla® voidaan tehokkaasti lievittää alaraajan spastisuutta, nilkan klonusta ja lyhytaikaisesti parantaa spastisen alaraajan nilkan passiivista liikelaajuutta ja motoriikkaa.

FM® vaikuttaa spastisuuden perifeeriseen komponenttiin palauttamalla osin kudosten viskoelastisia ominaisuuksia ja sen liukumista.

Uutena ”anti-spasmodisena” menetelmänä Faskiamanipulaation® etu on se, että se on non-invasiivinen, toistettava ja erittäin tehokas. Se parantaa perinteisen fysioterapian vaikutuksia ja Faskiamanipulaatiota® voidaan ehdottaa botoxin tapaan vaihtoehdoksi tai täydentäväksi hoitomuodoksi.”

Koko artikkeli löytyy alla olevasta linkistä:

DOI: 10.4081/ejtm.2024.12172

Li W, Liu X, Wen Y, Wu J, Giordani F, Stecco C. The effect of fascial manipulation therapy on lower limb spasticity and ankle clonus in stroke patients. Eur J Transl Myol. 2024 Jul 3.

Lasten Fysioterapia ry:n järjestämä FM2-kurssi Helsingissä helmikuussa 2023.

Suomessa on toteutettu vuosina 2017-2023 viisi lasten kanssa työskenteleville fysioterapeuteille suunnattua FM® 1-2-koulutuskokonaisuutta ja FM2-kurssin suorittaneita lasten fysioterapeutteja on nyt 80. Koulutus on ollut AMF vaatimusten mukainen loppukoetta myöten.

Toisena ohjaajana on ollut Nita Tolvanen, jolla on pitkä kokemus neurologisten lasten fysioterapiasta. Nitalla on NDT/Bobath-,vauvaterapia- ja faskiamanipulaatio-koulutus (Certified Fascial Manipulation specialist) ja lasten fysioterapeiteille suunnattujen kurssien alkaessa vuonna 2017 viiden vuoden kokemus faskiamanipulaation soveltamisesta neurologisille lapsille ja nuorille aikuisille.

Erikoisalan osaamisen liittäminen FM-koulutukseen on toiminut hyvin ja madaltanut osallistujien kynnystä alkaa soveltaa FM:a neurologisessa kuntoutuksessa. Osallistujat saivat heti käytännön kokemuksia ja vastauksia kysymyksiinsä oman erikoisalansa kokeneelta osaajalta ja kokemuksia pohdittiin yhteisissä keskusteluissa.

Ensimmäisen lasten fysioterapeuteille suunnatun FM-kurssin järjesti Terapeija.

Lounastauolla pöytä notkui herkkuja!

Pidimme aiheesta ”Fascial Manipulation® application in neurological physiotherapy”- webinaarin Stecco Instituutin ”wednesday webinaareissa” kuulijoita oli reilusti toista sataa ja kuvassa studiomme Turussa Activuksen tiloissa. Kiitos Sannalle it-tuesta!

Nitan haastattelututkimuksen posteri ”The experiences and benefits of application Fascial Manipulation® Stecco method in neurological physiotherapy for children and adults.” hyväksyttiin Montrealissa pidettyyn VI FRC – Faskia tutkimuksen maailman kongressiin 10.-14.9. 2022.

Nitasta tuli FM 1-2 opettaja 6.6.2024. Kuvassa opettaja sertifikaatin kanssa Nita, Luigi Stecco ja Antonio Stecco AMF:n vuosittaisessa seminaarissa, 7.6.2024.

Faskiamanipulaatio on saanut vakaan sijan Suomessa lasten fysioterapiassa ja siitä on muodostunut tärkeä menetelmä muiden rinnalle toisin kuin muissa maissa, joissa FM-kursseja on pidetty jo pitkään. Siksi Nita halusi kerätä kokeneiden kollegojensa (12) kokemuksia FM:n tuomista lisähyödyistä yhteensä 135 asiakkaan fysioterapiassa.

Havaittuja lisähyötyjä:

Proprioseptiikan tarkentuminen ja tasapainotaitojen varmentuminen

FM vaikuttaa myönteisesti liikkeen löytämiseen ja voimantuottoon, sillä periferiasta tulevan tiedon lisääntyminen ja tarkentuminen vaikuttavat liikkeen suunnitteluun ja toteutukseen (feedback-feedforward) Liikkeen säätely paranee perifeerisen syötön tarkentuessa.

Eriytyneiden liikkeiden tuottaminen helpottuu agonisti-antagonisti työskentelyn helpottuessa. Toinen mukautuu paremmin liukumisen vapautuessa ja toinen supistuu tehokkaammin.

Kehotietoisuuden parantuminen, kuten yksi lapsi oli kertonut ”minä niin kuin tunnen mun lihakset paremmin”.

Vanhojen leikkausarpien käsittely, kaikissa faskiaalisissa kerroksissa vaikuttaa selvästi sekä lihasten rekrytointiin että tuntopalautteeseen. Leikkaushaavojen laaja-alaiset vaikutukset ovat selvästi nousseet terapeuttien tietoisuuteen.

Liikerajoitusten ehkäisemiseksi/vähentämiseksi. Monelle terapeutille on muodostunut käytäntö ensin käsitellä FMlla ja vasta sen jälkeen venytellä/varmistaa loppuliikeradat. Venytykset ovat vähemmän kivuliaita ja sujuvat nopeammin FM:n jälkeen.

Aina ei ole tarvetta venyttelyyn käsittelyn jälkeen liikeratojen vapauduttua jo FM:lla Jo muodostuneita liikerajoituksia on saatu vähennettyä faskiamanipulaatiolla, kun se ei ole venyttämällä onnistunut.

Neurologisessa fysioterapiassa käsittelyä joutuu toistamaan vaihtelevalla tiheydellä, johtuen virheellisten liikemallien/ kohonneen lihasjäntevyydeen vaikutuksesta soluväliaineen viskositeettiin. Tästä on vahvaa tutkimusnäyttöä.

Stecco A, stecco C, Raghavan P, 2014 Peripheral mechanisms contributing to spasticity and implications for treatment, Curr Phys Med Rehabil Rep (2014) 2:121–127

Bar-On L, Molenaers G, Aertbeliën E, Van Campenhout A, Feys H, Nuttin B, Desloovere K (2015) Spasticity and Its Contribution to Hypertonia in Cerebral Palsy, BioMed Research International

Volume 2015 (2015), Article ID 317047, http://dx.doi.org/10.1155/2015/317047

Klonus ja spasmit ovat selkeästi lieventyneet/ hävinneet FM:lla. Muutos liittyy lihaksen sisäisen sidekudoksen jäykkyyden vähenemiseen, joka vähentää lihassukkulan herkkyyttä

Virheellisten liikemallien vaikutus asiakkaan liikkumiseen on FM:n ansiosta vähentynyt. Tämä on seurausta menetelmän kumulatiivisesta vaikutuksesta; liikeratojen lisääntymisen myötä voimantuotto paranee agonisti-antagonisti työskentelyn helpottuessa. Vaikutus riippuu liikemallien vaihtelusta, kohonneen lihasjäntevyyden määrästä, lapsen iästä, pituuskasvun vauhdista, kognitiosta ja päivittäin toteutuvan harjoittelun/tukien ja apuvälineiden käytön säännöllisyydestä.

Lihasjäntevyyden kohoamisesta johtuvaan kipuun on FMlla voinut vaikuttaa tehokkaasti ja tähän useimmilla meistä ei aikaisemmin ole ollut menetelmää/työkaluja. FM toimii hyvin myös jomottavaan epämääräiseen ja repivään kipuun. FM on ollut hyvä ja usein ainut työkalu kohonneen lihasjäntevyyden aiheuttaman kivun hoidossa ja on auttanut ymmärtämään kivun mekanismeja. Asiakkaiden antaman palautteen mukaan FM auttaa em. kipuun paremmin kuin lääkkeet.

Kyky tuottaa kielen/leuan eriytyneempiä liikkeitä mandollistaa paremman imemisen, syömisen, pureskelemisen ja nielemisen. Vaikutusta on myös äänteiden muodostumiseen ja sylkivuotoon

Hengityksen tehostuminen tapahtuu vartalon faskiajärjestelmän (muskuloskeletaalinen ja viskeraalinen) mukautumisen parantumisen myötä.

Refluksi on lievittynyt ja myös kokonaan hävinnyt FM:n käytön myötä.

Lainaan Nitan sanoja: ”Mitä lapsi tekisi, jos kudos sallisi.”

Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. II: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve. 2005;31(5):552-571. doi:10.1002/mus.20285

Huijing PA. Epimuscular myofascial force transmission between antagonistic and synergistic muscles can explain movement limitation in spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17(6):708-724. doi:10.1016/j.jelekin.2007.02.003

Järvinen TA, Józsa L, Kannus P, Järvinen TL, Järvinen M. Organisation and distribution of intramuscular connective tissue in normal and immobilized skeletal muscles. An immunohistochemical, polarization and scanning electron microscopic study. J Muscle Res Cell Motil. 2002;23(3):245-254. doi:10.1023/a:1020904518336

Menon RG, Raghavan P, Regatte RR. Quantifying muscle glycosaminoglycan levels in patients with post-stroke muscle stiffness using T₁_ρ MRI. Sci Rep. 2019;9(1):14513. Published 2019 Oct 10. doi:10.1038/s41598-019-50715-x

Smith LR, Lee KS, Ward SR, Chambers HG, Lieber RL. Hamstring contractures in children with spastic cerebral palsy result from a stiffer extracellular matrix and increased in vivo sarcomere length. J Physiol. 2011;589(Pt 10):2625-2639. doi:10.1113/jphysiol.2010.20336.

Yucesoy CA, Huijing PA. Substantial effects of epimuscular myofascial force transmission on muscular mechanics have major implications on spastic muscle and remedial surgery. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17(6):664-679.

Menon RG, Oswald SF, Raghavan P, Regatte RR, Stecco A. T₁_ρ-Mapping for Musculoskeletal Pain Diagnosis: Case Series of Variation of Water Bound Glycosaminoglycans Quantification before and after Fascial Manipulation^® in Subjects with Elbow Pain. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(3):708. Published 2020 Jan 22. doi:10.3390/ijerph17030708 (not on neurological pt´s but related to HA)

Pintucci M, Simis M, Imamura M, et al. Successful treatment of rotator cuff tear using Fascial Manipulation^® in a stroke patient. J Bodyw Mov Ther. 2017;21(3):653-657. doi:10.1016/j.jbmt.2016.12.007

Kuvassa Padovan yliopiston fysioterapiayksikön opettajat reunimmaisina, Carla Stecco valkoisessa takissa, Hilppa Mustonen ja Maiju Issakainen keskellä Aula Falloppian eteisessä.Hilppa ja Maiju osallistuivat Padovan yliopiston Anatomian laitoksen järjestämälle Faskia Anatomia-kurssille.

Kurssin aikana he tapasivat kollegoitaan Padovan yliopistosta.

Karelia Ammattikorkeakoulussa on tehty kolme faskiamanipulaatioon liittyvää opinnäytetyötä. Tästä saadaan kiittää kahta AMK:n opettajaa, Hilppaa ja Maijua, jotka ymmärtävät, että kannattaa tutkia sitä, mikä toimii. Eli voi alkaa tutkia uusia menetelmiä, joista näyttää olevan vankka kliininen hyöty ja tuoda siten apua käytännön fysioterapiatyöhön ja esimerkiksi näiden tutkimusten kautta lasten kipuihin.

Opinnäytetöitä Faskiamanipulaation vaikutuksista lasten ja neurologisessa fysioterapiassa

Faskiamanipulaation vaikutus kantapääkipuisen kasvuikäisen kävelyn parametreihin

Kaartti, Samuel; Haataja, Sini (2023)

Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202305098678

Faskiamanipulaation vaikutukset liikkuvuuteen ja kipuun kantapääkipuisilla lapsilla ja nuorilla

Juvonen, Riku; Åhman, Jesse (2023)

Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202304135223 Ja yksi neurologiseen fysioterapiaan liittyvä:

Faskiamanipulaation® vaikutukset hemiplegisen CP-vammaisen lapsen kävelyyn: case-tutkimus välittömistä vaikutuksista alaraajojen nivelliikkuvuuksiin ja kävelyn parametreihin

Kärkkäinen, Tanja; Pussinen, Jonna; Mutanen, Anne (2023)

Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2023120434084

Faskiamanipulaatio purentaelimistön kivuissa ja toimintahäiriöissä

https://youtu.be/pcBcSlIdPGw?feature=shared” Kasvokivut, pään tai suun ja kurkun alueen kivut ovat syynä noin viidennekseen perusterveydenhuollon lääkärissäkäynneistä ja noin 10% kroonisista kivuista esiintyy näillä alueilla.” Terveyskirjasto, Duodecim 26.8.2018

Purentaelimistön vaivat (temporomandibular disorders, TMD) ovat yleisiä, yksittäisiä oireita esiintyy väestöstä jopa 25–62%:lla ja niiden oireet ja löydökset ovat usein lieviä.

Tutkimusten mukaan noin 3-16% aikuisista tarvitsee hoitoa TMD-oireisiin ja suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan hoidon tarvetta oli 7-10%:lla väestöstä. Käypä hoito 16.4.2021.

Purentaelimistön toimintahäiriöön liittyy usein muitakin oireita kuin kasvo-, lihas- ja leukanivelkivut sekä päänsärky. Tavallisia oireita ovat korvakivut, joko korvan sisällä (sekundaarinen korvakipu), tinnitus, lukkiutumisen tunne. Usein esiintyy myös äänen tuottoon ja nielemiseen liittyviä vaivoja ja palan tunnetta kurkussa samoin kuin niskakipua ja liikejäykkyyttä.

Tutustumalla pään ja kaulan faskioiden anatomiaan, hermotukseen ja yhteyksiin ymmärtää, miten nämä oireet liittyvät toisiinsa.

Faskiamanipulaatiosta on tehty kaksi satunnaistettua hoitotutkimusta purentaelimistön toimintahäiriöiden ja kivun hoidossa:

Sekito, F., Pintucci, M., Pirri, C., Ribeiro de Moraes Rego, M., Cardoso, M., Soares Paixão, K., … & Stecco, A. (2022). Facial pain: RCT between conventional treatment and fascial Manipulation® for temporomandibular disorders. Bioengineering, 9(7), 279.

Johtopäätökset: FM® on tehokas menetelmä kasvokivun hoidossa. FM ® on nopea, turvallinen ja kustannustehokas tapa vähentää kipua, palauttaa temporomandibulaarinivelen toimintakykyä ja suun avaamista. FM ®:lla voidaan hoitaa ennen purentakiskon käyttöönottoa.

Marco Pintucci on fysioterapeutti ja Faskiamanipulaatio®-opettaja. Hän oli mukana em. tutkimuksessa. Alla linkki Marcon webinaariluentoon:

https://youtu.be/pcBcSlIdPGw?feature=shared TemporoMandibular Disorders A fascial approach with the FM Stecco Method by Marco Pintucci

Guarda-Nardini, Luca, et al. ”Myofascial pain of the jaw muscles: comparison of short-term effectiveness of botulinum toxin injections and fascial manipulation technique.” CRANIO® 30.2 (2012): 95-102.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin botuliinitoksiini-injektioiden ja Faskiamanipulaation tehokkuutta purentalihasten myofaskiaalisen kivun hoidossa. Kiputasot olivat paremmat alkutilanteeseen nähden ja lyhyessä, kolmen kuukauden seurannassa, molemmat hoitomuodot näyttivät olevan lähes yhtä tehokkaita. Mutta Faskiamanipulaatio oli hieman tehokkaampi vähentämään subjektiivista kipua ja botuliinitoksiini-injektiot hieman tehokkaampia leuan liikeradan lisäämisessä (3mm enemmän avausta).

Faskiamanipulaatiolla apua lastenreuman aiheuttamiin leukanivelkipuihin ja liikerajoituksiin

”Leukaniveltulehduksen esiintyvyys on lastenreumassa noin 40–96 % riippuen sairauden alatyypistä ja tutkimusmenetelmästä. Sairauden puhkeamisvaiheessa leukanivel voi olla myös ensimmäinen tulehtunut nivel. https://hammaslaakarilehti.fi/lastenreuma-iskee-usein-myos-leukaniveleen/.”

Kliinistä tutkimusta FM-käytöstä lastenreumassa ei ole mutta kokemusta on. Lastenreuman aiheuttamat muutokset nivelessä aiheuttavat kipua ja hankaluuksia purentaan ja leukanivelen liikkuvuuteen. FM aloitetaan kunkin kuntoutujan taustahistoria ja tämänhetkinen
tilanne huomioiden, eli ei tässäkään ole mitään valmista protokollaa.

Helpotusta saadaan useimmiten jo ensimmäisellä kerralla ja se näkyy helpottuneena purentafunktiona. FM on non-invasiivinen, lempeä ja tehokas hoitokeino purentaelimistön vaivoissa.

Faskiamanipulaatio ortopedisessa fysioterapiassa POLVI

Pehmytkudosten käsittelyn tehokkuus on osoitettu operatiivisten toimenpiteiden ja toimintahäiriöiden yhteydessä ja sillä on tärkeä osuus ortopedisessa fysioterapiassa. Vaikutuksia on kipuun, lihasaktiviteetin normalisointiin ja elastisuuteen sekä nivelen liikelaajuuteen. Kivun helpottuminen yhdistyy parantuneeseen fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun.
Polven nivelrikko, ligamentti- ja kierukkavammat ovat yleisimpiä patologioita, jotka vaikuttavat polven ja koko alaraajan motoriseen järjestelmään.
Faskian mukautumattomuus ja sen poikkeava tensio on tavallista leikkausten jälkeen ja johtaa liikerajoituksiin, lihastoiminnan muutoksiin ja kipuun. Syvien, lihaksiin liittyvien faskiarakenteiden fysiologisten ominaisuuksien heikentyminen, liukumisen väheneminen(densifikaatio) aiheuttaa säiekerrosten ja säikeiden välistä kitkaa ja mukautumisen heikkenemistä.
Polven (kuten kaikkien nivelten) faskiarakenteiden mukautuminen on erityisen tärkeää liikkuessa konsentrisen ja eksentrisen supistuksen vaiheissa, joita tarvitaan esim. joka askeleella. Faskiarakenteiden mukautumattomuus lisää kudosten tensiota ja jäykkyyttä ja se voi johtaa ylikuormittumiseen ja toistuviin mikrovammoihin, inflammaatioon ja fibroosiin ja aikaa myöten degeneraatioon ja jopa vaurioihin.

Arvet
Leikkausarpi muodostuu 6-8viikossa epitelisaation jälkeen ja sen kypsyminen (maturaatio) kestää noin 6-18kuukautta. The European Tissue Repair Society suosittaa arpien tilan arvioimista kolmessa vaiheessa: 1. kuukauden kohdalla arven väri ja verisuonitus, 2.kk arven leveys, korkeus ja väri, 3kk. mahdollinen hypertrofia ja ongelmat kudoksen joustavuudessa. Tämä on alkujaan liittynyt palovammojen ja muiden suurten arpien arviointiin, mutta tulisi rutiinisti liittää muuhun leikkauksen jälkeiseen arvioon. Arven poikkeava aristus, pitkittynyt turvotus ja tulehdus kertovat epänormaalista kuormituksesta, jolloin siihen kohdistuva poikkeava tensio ja muu rasitus pitää hoitaa. Eli mieti arven sijaintia ja syvyyttä, polven yhteydessä ihosta nivelkapseliin asti kaikki rakenteet ovat yhteydessä koko alaraajan liikeketjuun, joten se pitää arvioida ja hoitaa – ei vain tuijottaa polven aluetta.
Normaali arpi käyttäytyy kuten muutkin pehmytkudokset – sen kerrokset liikkuvat toistensa suhteen ja mukautuvat liikkeeseen. Arpi on aktiivinen jos yksikin sen kerroksista liikkuu poikkeavasti toisiin nähden ja palpoiden voidaan tuntea vastus ainakin yhteen suuntaan. Arven vaikuttama ihoalue, ihonalaiskudos ja faskiat, välittävät sympaattisen hermoston kautta kemiallista, biologista ja metabolista tietoa medullan neuroneille ja vastaavan metameerisen tason interneuroneille. Se vaikuttaa muihin saman tason moto- tai sensorisiin neuroneihin samalla tai vastakkaisella puolella. Sen vuoksi arpi voi aiheuttaa yleisempää oireilua, joka eroaa arpialueen paikallisesta oireesta. Kun afferentti viesti muuttuu se muuttaa efferenttiä vastetta.

Faskiajärjestelmä ja polvi

Polvinivelen aktiiviset ja passiiviset stabilaattorit ovat tiiviisti yhteydessä faskiajärjestelmään. (Faskia-sanaa käytetään kudosta,histologia, kuvattaessa ja muotoja, topografia, tarkasteltaessa, eli miroskooppisesta makroskooppiseen. Faskiajärjestelmä-nimitystä käytetään kuvattaessa toiminnallisia ominaisuuksia, kuten voimansiirtoa, sensorisia ominaisuuksia (proprioseptio, interoseptio, nosiseptio), nesteen virtauksen ja haavan paranemisen säätelyä sekä fibroottisia patologisia prosesseja. 2019).
Faskiarakenteet ovat metabolisesti aktiivista, verisuonitettua ja hyvin hermotettua kudosta. Niiden mukautumattomuus, liukumisen häiriöt (densifikaatio) voivat olla seurausta traumasta, leikkauksesta (arvet), ylirasituksesta, huonosta palautumisesta mm.
Polvinivelen anatomista yhteyttä koko alaraajan liikeketjuun valaisee parhaiten se, että tarkastellaan ihosta nivelen asti kaikki rakenteet ja niiden väliset yhteydet ja hermotus.
Ihonalaiskudos on kuvattu ”Tutkittua tietoa faskiasta” osuudessa, joten selvitetään faskiajärjestelmän rakennetta polvinivelen toiminnan kannalta syvien faskiarakenteiden osalta.

Polven syvät faskiat
Fascia lata – reiden aponeuroottien faskia
Fascia lata on noin 1mm:n paksuinen, 2-3 toistensa suhteen erisuuntaisesta (pitkittäiset ja vinot) säiekerroksesta rakentunut aponeuroottinen reiden syvä faskia. Faskian kerroksittainen rakenne ja niiden väliset löyhän sidekudoksen kerrokset mahdollistavat sen mukautumisen lihasten volyymin muutoksiin ja yhdistämään lonkan, polven ja nilkan liikesegmentit.
Fascia latan vahvimmat pitkittäiset säikeet ovat lateraalipuolella iliotibiaalijuosteessa (it-juoste). Se ei ole erillinen rakenne vaan osa koko reittä ympäröivää aponeuroottista faskiaa ja kiinni lateraalisessa lihastenvälisessä kalvossa ja siten ankkuroituneena femurin alaosaan. It-juoste kiinnittyy tibian lateraalikondyliin, lähettää vinon jänteisen laajentuman patellan alle ja on osallisena muodostamassa polven anteriorista retinaculumia.
Gluteus maximus- ja medius-lihaksen jänteiset laajentumat liittyvät fascia lata:an posteriorisesti, tensor fascia latae lateraalipuolella ja iliopsoas- jänteinen laajentuma ja abdominaalilihasten faskiat anteriorisesti. Distaalisesti vastus medialis- ja lateralis-lihas kiinnittyvät suoraan fascia latan sisäpintaan.

Retinaculum – ”verkko” (käännös latinasta) niveltä ympäröivä syvän faskian paksunnos

Retinaculumit ovat paikallisia syvän faskian paksunnoksia eli jatkuvat nivelen yli. Retinaculumeilla on kiinnityskohtia luihin, ja toisissa kohdissa ne liukuvat luiden yli retinaculumin ja periostin välisen löyhän sidekudoksen ansiosta. Retinaculumit toimivat jänteiden stabilaattoreina mutta niillä on merkittävä osuus myös prorioseptiikassa.

Retinaculum on tiheimmin hermotettu faskian osa (vapaita hermopäätteitä, Ruffini, Pasinian, Golgi-Mazzoni) ja se toimii proprioseptisena rakenteena. Se voittaa hermotuksen tiheydessä ligamentit ja nivelkapselin, esimerkiksi lateraalisen ja mediaalisen patellofemoraaliligamentin hermotus on vähäisempää kuin niitä peittävän retinaculumin.

Retinaculumit ovat osallisena patellan dynaamisessa stabilisaatiossa ja niihin vaikuttaa lihasten supistustila. Lihasten sisäinen sidekudosverkosto (endomysium, perimysium, epimysium) tarjoaa rakenteen, jonka kautta voimaa voidaan välittää lateraalisesti vierekkäisten lihassäikeiden välillä. Lisäksi lihaksen sisäinen sidekudosverkosto jatkuu lihasta ympäröivään sidekudosverkostoon ulottaen vaikutuksen lihaksen rajojen ulkopuolelle.

Retinaculum kuuluu voimaa välittäviin ja rakenteisiin ja se voi tasata jänteeseen kohdistuvia kuormitushuippuja eli jänteiden faskikuluksia ja monilihasjänteitä ympäröivä sidekudoksinen perusaine-verkosto voi myös toimia voimien jakajana.
Havaitut patellaarijänteen tension lisäykset peripatellaarisen retinaculumin poistamisen jälkeen ovat osoitus tämän rakenteen kuorman jako toiminnasta osana ojentajamekanismia.

Anteriorinen retinaculum
Polven anteriorinen retinaculum muodostuu 2-3 löyhän sidekudoksen toisistaan erottamasta säikeisestä kerroksesta.
Pinnallisin fascia latan muodostama retinaculum kulkee paltellan päältä ja jatkuu säären faskiaan (fascia cruris). (Merkittävä havainto on, että patellan etupuolella fascia latan retinaculumia ja q-cepsin aponeuroosia ei voi erottaa, koska niillä on niin paljon yhteyksiä.) Sen alla on vinottaisia vastus medialis- ja lateralis- jänteisiä laajentumia.
Syvän kerroksen muodostaa rectus femoris- ja vastus intermedius- pitkittäinen jänteinen laajentuma. (Histologisen analyysin mukaan patellan yli menevät säikeet ovat pitkittäisiä ja yhdistävät q-cepsin ja patellaarijänteen.)
Syvä kerros kiinnittyy osittain patellan periosteumiin ja jatkuu säären faskiaan.
Polven anteriorisen retinaculumin mediaalisen osan pinnallinen kerros jatkuu säären faskiaan. Keskimmäiseen kerrokseen kiinnittyy säikeitä mediaalisesta collateraaliligamentin pinnallisesta osasta. Syvä kerros on yhteydessä nivelkapseliin. Pinnallinen ja keskimmäinen kerros fuusioituvat polven etumediaalipuolella. Syvä ja keskimmäinen kerros pitkin polven takaosaa.
Patellan antelateraalinen osa rakentuu myös kerroksittain. Iliotibiaalijuosteen ja vastus lateraliksen jänteisistä laajentumista ja kapsulaarisista ligamenteista.

Lateraalinen retinaculum

It-juoste yhdistää lantion lihakset polveen. Monet gluteus maximus-lihaksen säikeet kiinnittyvät it-juosteeseen ja lateraalisen lihastenvälisen kalvon takaosaan, toiset glut max-säikeet vinottain em. yli jatkuen vastus lateralis-lihasta peittävään faskiaan. Myös vastus lateraliksen säikeet kiinnittyvät lateraalisen lihasten välisen kalvon etuosaan ja yhtyvät polvessa anterioriseen retinaculumiin.

Patellofemoraalitoimintahäiriö
Lateraalisen retinaculumin kireys voi aiheuttaa patellan epänormaalin kallistumisen ja lisääntyneen paineen patellofemoraalinivelen lateraalipuolelle. Hankaukseen voi liittyä lat Hoffan rasvapatjan turvotusta ja aikaista patellofemoraalista kulumaa, fibroosia, retinaculumin kiinnityskohtamuutoksia mm.
Faskian hermotus muuttuu patologisten muutosten seurauksena ja on osoitettu, että patellofemoraali- ja AKP-oireisilla on nosiseptiivisten päätteiden proliferaatiota. Retinaculumin toimintahäiriö voi olla avaintekijä primaarissa patellofemoraalikivussa.

Posteriorinen retinaculum

Polven posteriorisen retinaculumin syvän osan (arcuate ligamentous complex) muodostavat sartorius-, popliteus-, semimebranosus- ja biceps femoris- lihaksen myofaskiaaliset laajentumat. Biceps femoris kiinnittyy femurin lateraalikondyliin, popliteus-jänteeseen, arcuate popliteal ligamenttiin. (Biceps femoris caput breve origo on fascia latassa).

Mediaalinen ja lateraalinen tuki

Mediaalisesti sartorius- , gracilis-, ja semitendinosus-myofaskiaaliset laajentumat muodostavat pes anserinuksen pinnallisen osan ja semimenbranosus-myofaskiaalinen laajentuma sen syvän osan.
Gracilis- ja semitendinosus-jänteiden laajentumat jatkuvat säären faskiaan. Semimebranosuksen-myofaskiaalinen laajentuma kulkee vinosti gastrocnemius-lihaksen mediaalipäätä peittävään faskiaan.

Tutkijoiden mukaan sartorius- , gracilis- , semitendinosus- semimebranosus- ja gastrocnemius med-yhteyksien tuottama tensio on polvinivelelle pystyasennossa huomattava mediaalinen tuki.

Fascia lataan kaudaalisuuntaista tensiota saavat aikaan anteriorisesti tibialis anterior-lihaksen kiinnittyminen säären faskiaan ja posteriorisesti gastrocnemius-lihasten faskiaaliset kiinnitykset.

Faskiajärjestelmän anatomia osoittaa, että polvinivelen rakenteet ovat yhteydessä koko alaraajan ja faskiaalisiin liikeketjuihin. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että polven lisäksi tulee arvioida taustahistoria ja toiminnallinen anatomia huomioiden ainakin lähimmät ”naapurisegmentit” ja hoitaa kaikki polven liikeketjuun kuuluvat faskiajärjestelmän mukautumisen muutokset.

Liikeketjut ja faskiajärjestelmä

Tutkimukset osoittavat, että lonkan ja nilkan liikerajoituksilla on merkittävä vaikutus polvinivelen vammoihin ja degeneraatioon. Liikeketjun tasapaino näyttää olevan tärkeää vammojen ehkäisyn, polven toimintahäiriöiden hoidossa ja leikkausten jälkeisissä tiloissa.

Faskiajärjestelmä toimii voimien välittämisessä, 30% lihassupistusvoimasta välittyy lateraalisen voimanvälityksen kautta ja edellä kuvatut polven faskiarakenteet ovat osa tätä järjestelmää.

Faskian tiheä hermotus tekee siitä sensorisen, perifeeristä viestiä keskushermostolle lähettävän merkittävän rakenteen, jonka toimintahäiriön muutoksia ovat paitsi koettu kipu ja liikerajoitus, myös lihassynergian ja liikkeen ajoituksen ja tarkkuuden häiriöt.

Siksi ei riitä, että ”polven harjoitukset” ja liikkeet ovat kivuttomat ja vapaat vaan aina tulee tarkistaa myös koko liikeketjun ajoitus ja lihassynergiat.

Faskiarakenteet ovat yhteydessä lihaksen sisäiseen sidekudosverkostoon.

Lihassukkuloiden kapseli muodostuu perimysiumista, eli ne ovat kiinni lihaksen sisäisessä sidekudosverkostossa! lihassukkulat vaikuttavat faskian tensioon säädellen lihastonusta, ja faskian muutokset puolestaan vaikuttavat lihassukkulan toimintaan. Lihassukkulan Ia-primaaripäätteet ovat niin herkkiä, että pienetkin perimysiumin muutokset muuttavat niiden purkautumista. Arpi, jopa tavallinen lihassupistus tai ihon venytys, riittää saamaan aikaan reseptoreiden ärsytystä. Ei ihme, että isojen leikkausten jälkeen q-cepsin jännittäminen voi olla haastavaa, eikä onnistu pelkällä kehottelulla?

Liikkumisen pelkoon liittyy usein toistuvasti koettu kipu ja epävarmuus liikkuessa ja se liittyy huonoon toipumiseen. Tiheästi hermotettu faskiajärjestelmä on interoseption lähde: aistin raajani, jännityksen, rentouden, krampit, kireyden, repivän kivun, polttelun, kutinan, paineen jne. ”Ei tunnu omalta jalalta” ”Tiedän mitä pitäisi tehdä, mutta en saa käskettyä”

Vapaat hermopäätteet syöttävät tietoa mekaanisesta, kemiallisista ja lämpötilaan liittyvistä muutoksista. Ne toimivat autonomisen hermoston apureina ja siksi faskian toimintahäiriöihin liittyy usein myös sympaattisen hermoston oireita, lämpötilan ja raajan värivaihteluja, hikoilun muutoksia, troofisia muutoksia. Pinnallisessa ja syvässä faskiassa on runsaasti efferenttejä autonomisen hermoston päätteitä, noin 30% hermotuksesta. Siksi faskiajärjestelmän mukautumattomuus ilmenee monin eri oirein ja pitkittyessään vaikuttaa vahvasti kehotuntemukseen ja kokemuksiin.

Ennen polvikipuisen harjoittelua pitää tarkistaa, onko harjoitteet mahdollista tehdä kivutta, hyvällä lihassynergialla ja ajoituksella. Jos harjoittelu ei tuota tulosta tai jopa aiheuttaa kipua ja turvotusta täytyy palata voimienvälitys- ja liikkeen ohjausjärjestelmän toiminnan korjaamiseen – eli palauttaa normaali myofaskiaalinen toiminta ainakin alaraajan liikeketjun osalta.

Biz, Carlo, et al. ”Are patellofemoral ligaments and retinacula distinct structures of the knee joint? An anatomic, histological and magnetic resonance imaging study.” International Journal of Environmental Research and Public Health 19.3 (2022): 1110.
Bordoni, Bruno, and Emiliano Zanier. ”Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections.” Journal of Multidisciplinary Healthcare (2013): 11-24.
Jurecka, Alicja, et al. ”Evaluating the effectiveness of soft tissue therapy in the treatment of disorders and postoperative conditions of the knee joint—a systematic review.” Journal of Clinical Medicine 10.24 (2021): 5944.
Maas, Huub, and Taija Finni. ”Mechanical coupling between muscle-tendon units reduces peak stresses.” Exercise and sport sciences reviews 46.1 (2018): 26-33.
Mense, S. ”Functional anatomy of muscle: muscle, nociceptors and afferent fibers.” Muscle pain: understanding the mechanisms (2010): 17-48.
Pedrelli, Alessandro, Carla Stecco, and Julie Ann Day. ”Treating patellar tendinopathy with Fascial Manipulation.” Journal of bodywork and movement therapies 13.1 (2009): 73-80.
Pirri, Carmelo, et al. ”Ultrasound imaging of a scar on the knee: Sonopalpation for fascia and subcutaneous tissues.” European Journal of Translational Myology 30.1 (2020).
Powers, Christopher M., et al. ”Role of peripatellar retinaculum in transmission of forces within the extensor mechanism.” JBJS 88.9 (2006): 2042-2048.
Rajasekar, Sannasi, and Aurélie Marie Marchand. ”Fascial Manipulation® for persistent knee pain following ACL and meniscus repair.” Journal of bodywork and movement therapies 21.2 (2017): 452-458.
Stecco, Carla. Functional atlas of the human fascial system. Elsevier Health Sciences, 2014.